Оцінка та прогноз афективних розладів у пацієнтів після мозкового інсульту з використанням сучасних шкал

Анотація

Мета — проаналізувати результати оцінювання за допомогою шкал постінсультної депресії (ПІД) та пост­інсульт­них тривожних розладів (ПІТР) у різні періоди мозкового інсульту (МІ), визначити незалежні предиктори ПІД на момент виписки з Інсультного центру, оцінити характеристики відповідних прогностичних моделей.

Матеріали і методи. У дослідження було залучено 200 пацієнтів з МІ, які у 2012 — 2018 рр. перебували на стаціонарному лікуванні в Інсультному центрі, з них 92 (46,0 %) жінки та 108 (54,0 %) чоловіків. Медіана віку — 65,6 (58,2 — 75,1) року. Стан усіх пацієнтів після госпіталізації оцінювали за допомогою шкали National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), індексу Бартел, модифікованої шкали Ренкіна, Короткої шкали для дослідження психічного статусу (Mini‑Mental State Examination (MMSE)) та Монреальського тесту для оцінювання когнітивних функцій (Montreal Cognitive Assessment (MoCA)). У 172 (86 %) пацієнтів діагностовано ішемічний інсульт (ІІ), у 28 (14 %) — внутрішньомозковий крововилив. Серед пацієнтів з ІІ у 58 (33,7 %) виявлено атеротромботичний підтип, у 85 (49,4 %) — кардіоемболічний, у 16 (9,3 %) — лакунарний, у 13 (7,6 %) була інша чи невстановлена причина інсульту. Проведено оцінку ПІД і ПІТР з використанням Госпітальної шкали тривожності та депресії (Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)) та опитувальника пацієнта про здоров’я (Patient Health Questionnaire (PHQ‑9)) перед виписуванням з Інсультного центру. Вплив факторних ознак оцінювали за величиною відношення шансів (ВШ) та 95 % довірчого інтервалу (ДІ). Для визначення незалежних предикторів збереження ПІД на момент виписування використовували метод побудови і аналізу моделей логістичної регресії.

Результати. Загальна оцінка тяжкості МІ за NIHSS після госпіталізації варіювала від 1 до 29 балів, оцінка за модифікованою шкалою Ренкіна при госпіталізації — від 1 до 5 балів, за індексом Бартел — від 0 до 100 балів. У найгостріший період госпіталізовано 41 (20,5 %) пацієнта, у гострий — 55 (27,5 %), у ранній підгострий — 68 (34,0 %), у пізній підгострий — 13 (6,5 %), у віддалений — 23 (11,5 %). Сума балів за субшкалою HADS‑D варіювала від 0 до 18, за субшкалою HADS‑A — від 0 до 15. Оцінка за PHQ‑9 — від 0 до 21 бала. Згідно з оцінкою за HADS 19 (9,5 %) пацієнтів мали клінічно значущу ПІД, 16 (8,0 %) — клінічно значущі ПІТР. Ознаки клінічно виразного афективного розладу виявлено у 22 (11,0 %) пацієнтів. Результати оцінювання з використанням PHQ‑9 свідчили про наявність клінічно вираженої ПІД у 45 (22,5 %) пацієнтів. Оцінки за HADS та PHQ‑9 мали сильний прямо пропорційний статистично значущий зв’язок між собою, але не з віком, статтю, підтипом або тяжкістю МІ. Результати однофакторного аналізу свідчили, що ризик клінічно значущих виявів ПІД перед виписуванням (за HADS‑D) мав значущий прямо пропорційний зв’язок з віком пацієнта та наявністю фібриляції передсердь, а також обернено пропорційний — з початковими оцінками за індексом Бартел, MMSE, MoCA, лакунарним підтипом ІІ та внутрішньомозковим крововиливом. Ризик помірної чи тяжкої ПІД (за PHQ‑9) статистично значущо прямо пропорційно корелював з початковою оцінкою за NIHSS, обернено пропорційно — з початковими оцінками за індексом Бартел, MMSE та MoCA. За результатами багатофакторного аналізу, незалежними предикторами ПІД (HADS‑D > 10 балів) були 4 ознаки: початкова оцінка за MMSE (ВШ 0,93; 95 % ДІ 0,88 — 0,98, у середньому на кожен додатковий бал, р = 0,006), наявність артеріальної гіпертензії (ВШ 8,5; 95 % ДІ 0,9 — 76,3; р = 0,057) або ожиріння (ВШ 0,23; 95 % ДІ 0,05 — 1,14; р = 0,072), а також госпіталізація пізніше 30‑ї доби від початку захворювання. Прогностична модель на основі цих ознак мала відмінну чутливість (94,7 %) та задовільну специфічність (73,3 %) і давала змогу прогнозувати розвиток ПІД з хорошою точністю (AUC = 0,847). Незалежними предикторами помірної чи тяжкої ПІД (PHQ‑9 > 9 балів) були 3 чинники: старший вік пацієнта (ВШ 1,04; 95 % ДІ 1,00 — 1,08, у середньому на кожен додатковий рік, р = 0,028), нижча початкова оцінка за MoCA (ВШ 0,94; 95 % ДІ 0,91 — 0,98, у середньому при збільшенні оцінки на кожен додатковий бал, р = 0,005) та інша чи невстановлена причина інсульту. Побудована на основі цих ознак прогностична модель мала лише задовільну чутливість (65,1 %) та специфічність (75,5 %), але хорошу точність прогнозування ПІД (AUC = 0,735).

Висновки. Оцінки за HADS і PHQ‑9 у пацієнтів з МІ характеризувалися значною варіабельністю, але свідчили про високу частоту клінічно значущих ПІД або ПІТР. Оцінки за HADS та PHQ‑9 корелювали між собою, але не з віком, статтю, підтипом чи тяжкістю інсульту. Пацієнти старшого віку та особи зі значними когнітивними порушеннями при госпіталізації мали вищий ризик розвитку афективних порушень. Розроблені моделі дають змогу з достатньою точністю прогнозувати розвиток ПІД, що може сприяти вчасному виявленню та початку лікування ПІД у пацієнтів з підвищеним ризиком.